VenezuelaDomingo, 01 de Agosto de 2010

Tarjeta Informativa de Salud

  Fecha de emisión de Tarjeta:  Domingo, 01 de Agosto de 2010
Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Cédula de Identidad:
  1er Nombre:   Día:  
  2do Nombre:   Mes: Email:
  1er Apellido:   Año:  
  2do Apellido:        
Números de contactos en caso de emergencia:
  Contacto 1: Nombre: Teléfono:
  Contacto 2: Nombre: Teléfono:
  Médico tratante: Nombre: Teléfono:
Tipo de sangre: Factor: Rh
Condición especial de salud: Alergias: Enfermedades padecidas:
  Hipertensión Aspirina Rubéola
  Insuficiencia renal Anti-inflamatorios Hepatitis
  Diabetes Yodo Sarampión
  Ninguna Conocida Penicilina Lechina
  Otras: Ninguna Conocida Ninguna Conocida
      Otras: Otras:
Declaro que he llenado al formulario antes señalado de manera voluntaria, y que la información suministrada es completa y actualizada, y se encuentra libre de errores, ya que ha sido obtenida por mi persona, de mi expediente médico o suplida oficialmente por mi médico tratante. Reconozco y estoy plenamente informado que FARMATODO no realizará ningún análisis o investigación médica de la información por mi suministrada, ya que la misma será incluida, como es entregada, en la Tarjeta de Salud FARMATODO.

En tal sentido, libero a FARMATODO, sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier responsabilidad derivada del uso que de la información por mi suministrada en este "Formulario de la Tarjeta de Salud Farmatodo", puedan hacer terceros, y especialmente libero a FARMATODO, sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier responsabilidad o daño de cualquier índole, derivado de los tratamientos suministrados por personal médico, paramédico, enfermeros y demás especialistas de la salud, con base a la información incluida en el Formulario antes mencionado, la cual será contenida en la Tarjeta correspondiente generada por el sistema.

Adicionalmente, me obligo a mantener indemne a FARMATODO C,A., sus Directivos, Empleados, Asesores y demás personal relacionado, de cualquier acción legal que pueda intentar algún tercero en su contra, por hechos o situaciones relacionados directa o indirectamente con la Tarjeta de Salud Farmatodo, y serán por mi cuenta todos aquellos gastos legales y/o administrativos, relacionados con dichas demandas legales. En caso de eventuales acciones en su contra FARMATODO podrá sostener su defensa legal en la forma en que lo considere apropiado, y me obligo a sufragar todos y cada uno de los desembolsos que haga dicha empresa en la mejor defensa de sus intereses.
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